غمنامه‌هایی که در تراژدی‌های قبلی با همدیگر گفتیم به هیچ کارمان نیامد، جز این که بار دلی بودند که از دلمان ریختیم اما در گوشه کبدمان رسوب کردند. خیلی مشخص است که حجم آسیب‌هایی که امنیت و سلامت را در حوزه‌ی سرزمینی ما تهدید می‌کنند چندان بالاست که تراژدی خرمدره صرفاً فرازی از این مثنوی صد من غم است. اما این باعث نمی‌شود که فکر کنیم روش ذره‌بین گذاشتن بر روی یک مورد خاص به حال صدها مورد دیگر موثر نخواهد بود. و دیگر اینکه به نظر می‌رسد که غم‌گفته‌های حرمانمان از فرط استعمال ژنده شده‌اند و عصب واکنشیمان در یک مکانیزم طبیعی بی‌حس گشته است، این چیزی است که باید از آن ترسید و من واقعاً نمی‌دانم چه باید کرد، با وجود این برای جماعتی که نیم‌زبانی دارند و هیچ دستی ندارند به جز گفتن چه چیزی مانده؟ حالا این بار بیایید در مورد تراژدی‌های گذشته، تراژدی خرمدره و تراژدی‌های آینده، به جای گفتن، بپرسیم. و در ابتدا این پرسش را از خود بکنیم که آیا واقعاً هیچ یک از این پرسشها به ما مربوط نمی‌شود؟
ابتدا فضا را تجسم کنیم**:**
فرض کنیم که یک مجموعه‌ی برگزارکننده مراسم داریم، یک جمعیت شرکت کننده مراسم داریم. یک سازمان رسمی ذی‌ربط داریم که امور ایمنی از کانال آن رد می‌شود و برگزارکننده باید با او هماهنگ کند. یک سری سیاست‌گزار و مراجع قانونی داریم. ، یک سری فراهم کنندگان ابزار و ابنیه مورد استفاده در مراسم را داریم. یک سری نهادهای تولید دانش ایمنی و مدیریت داریم . یک سری هم شهروند عادی و سازمان‌های مردم‌نهاد و رسانه داریم. حالا پرسشها این‌ها هستند:
الزام هماهنگی**:**
آیا اصولاً قانون و آیین‌نامه‌ای وجود دارد که بگوید برگذاری یک مراسم ، مخصوصاً وقتی که اندازه‌ی شرکت‌کنندگان از حدی بالاتر باشد، و یا شرکت‌کنندگان وضعیت خاصی داشته باشند مثلاً کودک باشند، و یا مراسم شامل رفتارهای پرخطر (مثل آتش‌بازی و غیره) باشد، نیاز به هماهنگی با یک مرکز مشخص و تعریف شده شناسنامه‌دار و متخصص در امر ایمنی دارد؟ به فرض مثبت بودن پاسخ، آیا این الزام سویه ایمنی دارد و یا صرفاً سویه‌های فرهنگی، … دارد؟
هدایت به سمت بستر هماهنگی**:**
با این فرض که قانون و آیین‌نامه‌ای جهت الزام برگزارکنندگان مراسم برای هماهنگی با نهادهای دیده‌بان و توصیه‌گر ایمنی وجود دارد، آن گاه به چه میزان و با چه روشی سعی شده است تا توجه اذهان عمومی و یا حداقل کسانی که مرتبط به امور برگزاری هستند به این قانون و یا آیین‌نامه جلب شود؟ الزام این هماهنگی چقدر جزئی از دانش عمومی جامعه است؟ به فرض وجود این قانون، الزام آن آیا صرفاً چند خط گوشه‌نشین در یک کتاب مطول و کسالب‌بار حقوقی است و یا این که بخشی از پهنای باند رسانه‌های ملی را به آن اختصاص داده‌اند؟
سودمندی هماهنگی برای پیش‌گیری**:**
مراکزی که قرار است هماهنگی با آنها انجام شود چه نوع رفتاری از قبیل آموزش ایمنی، بالا بردن درجه تمهید و آماده‌باش خود مرکز، در اختیار قراردادن موقت تجهیزات ایمنی و یا انجام ارزیابی ایمنی ارائه می‌دهند؟ آیا اصولاً این هماهنگی ریسک خطر را پایین‌تر می‌آورد و یا صرفاً فرمالیته و بی‌تاثیر است؟
سودمندی هماهنگی در هنگام وقوع خطر**:**
مراکزی که قرار است هماهنگی با آنها انجام شود چه نوع خدماتی را در هنگام وقوع و یا بعد از وقوع خطر می‌دهند؟ آیا انجام هماهنگی باعث می‌شود تا میزان دسترسی و آمادگی خدمات کنترل خطر بالاتر رود؟ آیا مثلاً کسی از آن مرکز مورد هماهنگی با بیمارستان‌ها و آتش‌نشانی محل تماس می‌گیرد و تناسب امکانات آن زمان این مراکز را با اندازه‌های مراسم می‌سنجد؟
شفافیت در سودمندی هماهنگی**:**
آیا در سطح منطق یک شهروند عادی، سودمندی این هماهنگی مشخص و واضح است؟ آیا نیازی به آگاهی‌رسانی جهت مشخص کردن این سودمندی وجود دارد؟ اگر که به طور متوسط نگاه شهروندان به این هماهنگی مثبت و مفید به فایده نیست، مشکل از شهروندان است یا از روابط عمومی سازمان مورد هماهنگی؟
هزینه هماهنگی**:**
آیا هماهنگی کردن مترتب هزینه‌های زمانی و افتادن در خم بیهوده‌کاری‌های اداری است؟ چقدر این هزینه ممکن است که برگزارکننده را ترغیب به تخلف از الزام هماهنگی کند؟ آیا این امکان وجود دارد که ارزیابی‌هایی که سازمان مورد هماهنگی از ابعاد مختلف ایمنی مراسم انجام می‌دهد را بتوان به صورت یک مورد تبلیغاتی استفاده کرد تا تفاوت هزینه هماهنگ کردن و نکردن از قبل هم بیشتر شود (تشویق و تنبیه توامان)؟
نظارت به مثابه وظیفه**:**
آیا همه‌ی ارگانها همیشه منتظر می‌نشینند تا برگزارکنندگان مراسم به آنان رجوع کنند و یا این که بعضی از ارگانها جهت اعمال ارشاد خود، چشمانی همیشه بیدار دارند که به محض برگزاری هر نوع مراسمی در اندک ساعتی بر در محل برگزاری مراسم حاضر می‌شوند تا چیزی خارج از قاعده اتفاق نیافتد و بعضی دیگر اصولاً می‌نشینند تا ارباب نیاز به آنها رجوع کنند؟ این تفاوت واکنش‌ها در ارگانهای مختلف ناشی از چیست؟ به فرض که تمامی مواردی را که در ادبیات ارگانهای رسمی خطر محسوب می‌شوند، خطر حساب کنیم، چه خطراتی به اصطلاح اورژانس‌تر هستند و آیا رفتار ارگانها متناسب با این اورژانس بودنشان است؟
شفافیت مسئولیت واقعه و عدالت در بعد از هماهنگی**:**
در صورتی که برگزار‌کننده‌ای تمامی الزامات و هماهنگی‌های لازم را رعایت کرد و با این وجود سانحه‌ای رخ داد، مسئولیت در میان سازمان مورد هماهنگی و مسئولین برگزاری چگونه تقسیم می‌شود؟ آیا اصولاً باید تقسیم شود؟ آیا مراجع قانونی با سازمان مورد هماهنگی و مسئولین برگزاری بدون توجه به نزدیکی و دوری آنها به نهاد قدرت برخورد خواهد کرد؟ آیا سازمان مورد هماهنگی و مسئولین برگزاری، هر یک در سطح فردی افراد داخل آن، به تمامی تبعات حقوقی تصمیم‌ها و دقت‌‌های خود واقف و تفهیم شده هستند؟ اصولاً اینکه مسئولین برگزاری چه کسانی هستند و هر یک چه درجاتی از مسئولیت دارند، شفاف و مستند شده است؟
درک محدودیت ذاتی مسئولیت و پوشش بعد از مرز مسئولیت**:**
از سمت دیگر هم به قضیه نگاه کنیم، آیا به شرط انجام کامل وظایف ایمنی از جانب سازمان مورد هماهنگی و مسئولین برگزاری، چه در سطح تصریح شده در آیین‌نامه ایمنی و چه در سطح مسئولیت عمومی، آیا باز به دنبال مقصر می‌گردیم؟ آیا سیستم حقوقی چنین مفهوم محدودیت (فورس ماژور) را به رغم فشار افکار عمومی و یا التهاب اجتماعی ناشی از فاجعه اعمال خواهد کرد؟ آیا پوشش‌های بیمه‌‌ی (مخصوصاً بیمه مسئولیت) و الزام به کسب آنها، محافظ آسیب‌دیدگان و دست‌اندرکاران در سازمان مورد هماهنگی و مسئولین برگزاری در بعد از واقعه خواهد بود؟
حق شهروندی در کندوکاو ماجرا بعد از وقوع واقعه و یا کندوکاو مناسبات ایمنی در هنگام اجرای مراسم و پاسداشت این حق به مثابه عامل بقای عنصر ایمنی**:**
آیا شهروندان حق دارند آزادانه در چند و چون ماجرا (مخصوصاً از نظر ایمنی آن) کندوکاو کنند؟ آیا به عنوان مثال یک شهروند که در همسایگی یک مراسم که در آن آتش‌بازی می‌شود قرار دارد، اجازه دارد که از سازمان مورد هماهنگی چند و چون ایمنی مراسم را جویا شود؟ آیا به او در همان زمان پاسخ مناسب داده می‌شود؟ آیا به فرض عدم رعایت آیین‌نامه‌های ایمنی از سوی برگزارکنندگان مراسم، با اطلاع رسانی از جانب یک شهروند عادی در همان‌زمان به صورت بلادرنگ با مسأله برخورد می‌شود؟ آیا آن شهروند خبر‌رسان میتوان از گمنامی خود مطمئن باشد؟
آیا شهروندان می‌‌توانند بعد از وقوع واقعه تمام جزییات مراودات و مناسبات ایمنی میان سازمان مورد هماهنگی و مسئولین‌برگزاری را بررسی کنند؟ آیا در صورت متوجه شدن یک شهروند از تخلف یکی از دو طرف واقعه، آیا او می‌تواند راسا در مقام شهروندی و یا توسط مدعی‌العموم علیه طرف متخلف شکایت کند؟ آیا قانون از او در مقابل فشارهای احتمالی حمایت می‌کند؟ آیا او می‌داند که اصولاً مدعی‌العموم را کجا میتوان یافت و آیا مدعی‌العموم وقت و قصد پاسخگویی به او و همرا هی با او را دارد؟
وظیفه شهروندی رعایت ایمنی
آیا قوانینی وجود دارند که بر وظیفه‌ی هر شهروند در رعایت ایمنی همه‌ی دیگر شهروندان تأکید کنند و برای خاطیان تنبیهی متناسب با میزان خطری که تولید کرده‌اند تعیین نمایند؟ آیا این قوانین به خود تولید وضعیت خطر هم توجه دارند و یا صرفاً به وقوع حادثه توجه می‌کنند؟ به فرض وجود این قوانین و صراحت آنها در امر ایمنی، آیا شهروندان به میزان کافی در جریان آن هستند و از تبعات حقوقی رفتار پر خطرشان آگاهند؟ آیا یک شهروند نامرتبط می‌تواند به سادگی و آسودگی از کسی که پرخطر رانندگی می‌کند، بی‌ملاحظه در جایی که نباید آتش روشن می‌کند، و یا در حال ساخت بنایی بی‌اسلوب ایمنی است شکایت کند؟ آیا پلیس و یا مدعی‌العموم مشتاقانه او را در این کار همراهی می‌کنند و بار را از دوش او بر دوش خود می‌گیرند؟
ایمنی به مثابه استاندارد ملی خدمات و کالا
همانطور که یک محصول خوراکی ساده اجبارا باید برچسب پروانه بهداشتی داشته باشد، آیا یک بلیت یک مراسم نمی‌تواند یک شماره ردیابی پروانه ظرفیت‌های ایمنی داشته باشد که با داشتن این شماره بتوان به راحتی به صورت آنلاین از ارزیابی‌های انجام شده در مورد ایمنی یک مراسم مطلع شد ؟ در مورد مکان‌برگذاری مراسم و وسایل مورد استفاده در آن چطور؟ اصلاً چرا هر چیزی که به صورت محصول و یا خدمات در معرض استفاده عموم قرار می‌گیرد ملزم به داشتن پروانه ارزیابی ایمنی نباشد؟ و یا این که چرا مفاد آن پروانه ارزیابی نباید به سادگی قابل دسترسی باشد؟ (مثلاً این شماره پروانه‌های بهداشتی که روی کالاهای خوراکی می‌بینیم چه مفهومی دارند؟ کجا میتوان به سادگی به آنها دسترسی پیدا کرد؟) اگر به موردی برخورد کردیم که دارای این استانداردها نبود چگونه در مقام یک شهروند به سادگی و نه با هزینه‌ی فراوان می‌توانیم فرد، شرکت و یا نهاد خاطی را به دست قانون بسپاریم؟
کارآمدی و کارنامه‌ی سیاست‌گزاری‌ها**:**
با توجه به این که نخستین باری نیست که در یک تراژدی این چنینی هم‌غم می‌شویم، اصولاً اولیای امور چه تدبیری در دفعات قبلی اندیشیده‌اند و آن تدابیر را تا چه میزان عملی کردند و آن اندیشه و عمل تا چقدر کار‌آمد بوده است؟ اگر که سیاست‌گزاری‌ها ناکار آمد بوده چه تدبیری باید اندیشید؟ اگر هسته و کانون سیاست‌گزار ایمنی ذاتاً ناتوان بوده است، چگونه میتوان آن را ترمیم و یا تعویض کرد؟ چه سیاست‌های کلان‌تری در سطح ملی سعی در پایش، بهبود، ترمیم و یا تعویض این هسته‌ها و کانون‌های سیاست‌گزار ایمنی دارند؟
شفافیت، دردسترس بودن و قابلیت تحلیل و چالش سیاست‌گزاری‌ها**:**
آیا اصولاً مستندی رسمی، شفاف و در دسترس عامه‌ای وجود دارد که تدابیر ایمنی در سطح سیاست‌گزاری در عرض چندین سال گذشته را تحلیل کرده، به آمار کشیده و مستند کرده باشد؟ چگونه میتوان در ظرفیت یک شهروند با این سیاست‌ها چالش کرده و آنها را بهبود بخشید؟ چگونه میتوان در ظرفیت یک سازمان مردم‌نهاد با این سیاست‌ها چالش کرده و آن را بهبود بخشید؟ آیا چالش با این سیاست‌ها به مثابه چالش با سیاست‌گزارها تلقی می‌شود؟ آیا فرد چالشگر امنیتی که پشتوانه‌ی جسارتش باشد را خواهد داشت؟
زیرساخت آگاهی ملی ایمنی
چه نهادی مسئولیت دارد تا سطح آگاهی ملی در حوزه ایمنی را بالا ببرد و جایگاه آن نهاد در چارت نظام حکمرانی چیست؟ به فرض وجود این نهاد، کارنامه و کارایی آن در بالا بردن این سطح در یک بازه‌ی زمانی مشخص چگونه بوده است؟ کارش چه بوده و از چه جنسی بوده (اطلاع‌رسانی صرف، تولید آیین‌نامه، برنامه‌های مانور، اطلاع‌رسانی چهره‌به‌چهره، …)؟ نهادهای آموزشی و پرورشی رسمی به چه میزان این آگاهی‌رسانی را جزو وظایف خود می‌دانند و تا به امروز به چه میزان به بالا بردن این آگاهی در حوزه‌ی تحت نظر خودشان اقدام کرده‌اند؟ من که در دبستان و دبیرستان سوئدی نبوده‌ام اما در کشور سوئد در شهر کوچک ما، در خانه‌ی ما را زدند و بروشور ایمنی آتش دادند و با زبان انگلیسی (که ما بفهمیم) همه‌ی بروشور را همان دم در چهره به چهره آموزش دادند، آیا این نهاد فرضاً موجود، خودش سیستماتیک به دنبال تمامی شهروندان سرزمین می‌رود یا این که به صورت مقطعی، اینجا و آنجا، جسته و گریخته ممکن است سری به بعضی از شهروندان زده باشد؟
زیر ساخت دانش ایمنی**:**
کدام مجموعه از نهادهای تحقیقاتی و دانشگاهی در حوزه سرزمینی هستند که مسئول ایجاد و بازتولید و بومی‌سازی دانش ایمنی می‌باشند؟ به این نمونه در دانشگاه معتبر لوند در کشور نه میلیونی سوئد توجه کنید: http://www.brand.lth.se . آیا مشابه با این نهاد معتبر در یک دانشگاه معتبر، نهادی داریم که کارش تولید زیرساخت دانشی ایمنی باشد؟آیا کشوری هفتاد و چند میلیونی و به شهادت همان اندک آمارها پر مخاطره، نیازی به جایگاه‌های تولید زیرساخت دانش ایمنی در آن سطح کیفیت دارد یا نه؟
دانش درباره‌ی معضل ملی عدم رعایت ایمنی
اگر که عدم رعایت ایمنی در سطح یک معضل ملی خودنمایی می‌کند، چه نهادهای تحقیقاتی و دانشگاهی در حوزه‌ی جامعه‌شناسی و روان‌شناسی و سایر علوم رفتاری و یا مرتبط به این معضل می‌پردازند؟ تولیدات ادبیات آنها تا امروز چه بوده است؟ اگر که به آرشیو سایت مهدکودک فرد مرتبط با تراژدی خرمدره مراجعه کنیم: http://web.archive.org/web/20091222081937/http://www.shadooneh.ir/inv/index.html
می‌بینیم که کسانی که در این حوزه بوده‌اند (که الزاماً همان کسانی نیستند که برگزار کننده‌ی مراسم بوده‌اند) حداقل در مقام گفتار و یا تبلیغاتی به بعضی از مسائل روشهای ایمنی توجه داشته‌اند. حالا یکی بیاید و ببیند که چرا این نگاه ایمنی در حد ساده‌ی آن در یک مراسم مورد استفاده قرار نگرفته و یا چرا مسئولین برگزاری مراسم این نگاه را از مسئولین مهدکودک اخذ نکرده‌اند؟
زیرساخت تفکر سیستمی ناظر به انسجام کل مجموعه**:**
چه کسی باید به کل این مجموعه نگاه کند، این پرسشها را بسازد، مطمئن شود که همه‌ی پرسشهای لازم پرسیده شده و بعد جوابها را در کنار یکدیگر بگذارد و از کنار هم گذاشتن آنها یک معنا از آنها استخراج کند؟
راوی اصلی
هر کسی که مخاطب هر یک از این پرسشها است باید بدون حکم و دستوری پاسخ‌جوی، پاسخ‌ساز و پاسخ‌گوی این پرسشها باشد. این وظیفه‌ی اوست. اما ورای این وظیفه چه کسی باید همه‌ی این پرسشها را بپرسد، پاسخگویی را الزام کند، و نتیجه‌ای که از کل این مجموعه می‌خواهیم یعنی ایمنی را در سطح سرزمینی محقق کند؟